农民有健康　才能奔小康
——关于推进新型农村合作医疗工作情况的调查
⊙张邦良　徐俊国　马　平
        在今年年初召开的江苏省泰兴市第十二届人代会第三次会议上，有许多人大代表对新型农村合作医疗工作提出了质疑，“政府做好事,百姓不领情”。为破解这一症结，根据泰兴市人大常委会2005年度工作要点和议题安排，日前，泰兴市人大常委会社会事业工作委员会对推进新型农村合作医疗工作情况进行了调查。听取了市卫生局的专题汇报，又到大生、古溪、珊瑚、根思、过船5个乡镇分别召开座谈会，听取乡镇人大主席、分管负责人和乡镇卫生院院长的建议和意见，了解真实情况，并到乡镇卫生院查阅了有关档案资料。在乡镇调查时还随机抽查了两个行政村，向有关人大代表、村组干部和参合农民发放问卷调查表，当面征求最基层的意见。通过深入细致的调查，基本掌握了新型农村合作医疗工作的现状，并就如何改进新型农村合作医疗提出一些建议和看法。
一、泰兴市推进新型农村合作医疗工作基本情况
从调查的情况看，去年以来,泰兴市政府、乡镇政府以及卫生行政部门对推进新型农村合作医疗做了大量工作,全市普遍建立了以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗工作全面展开，取得了积极进展。主要做法是：
1、政府高度重视，健全组织制度。泰兴市政府为了把新型农村合作医疗这件好事办实，成立了农村合作医疗管理委员会，合管会下设办公室，作为新型合作医疗的日常办事机构，各乡镇也相应成立了合管经办机构，负责本行政区域的医保工作，从而为全市顺利推进新型农村合作医疗工作提供了组织保障。市政府根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，学习借鉴外地经验，制定出台了《泰兴市新型农村合作医疗管理办法》，对合作医疗的形式、筹资标准、使用方法、管理制度等都作了明确规定。在运行半年后，又组织了一次回头看，总结、完善《管理办法》，从而为该市新型农村合作医疗制度的实施提供了政策依据。
2、筹资措施扎实，基金及时到位。泰兴市政府将筹资作为中心工作列入议事日程，把筹资任务层层分解，列入双文明百分赛考核，并明确具体奖惩措施。市政府及各乡镇通过各种喜闻乐见的宣传教育活动，向农民讲清新型农村合作医疗的参加办法、参加后的权利与义务、合作医疗经费的筹集、使用和报销等规定，解除农民的疑虑和担心，许多农民自愿参加合作医疗，主动缴费；广大基层村组干部进村入户，直接向农民讲解政策、答疑解惑，做了大量艰苦细致的工作，保证了医保资金及时足额到位。2004年全市新型农村合作医疗基金总收入为2415.8577万元，其中，征收农民个人经费1102.0755万元，省财政扶持资金522万元，该市财政扶持资金761.3225万元。
3、基金运转正常，参合农民受益。泰兴市实行收支分离、管用分开、封闭运行的资金管理机制，市、乡镇两级政府还分别成立了监督委员会，监督基金收支及管理情况，通过市合作医疗经办机构和乡镇医疗机构以及市财政部门相互监督，从而使资金管理更加规范。同时，市、乡、村三级还张榜公布报销情况，自觉接受社会各界的监督。大生镇编印了《新型农村合作医疗简报》，免费赠送给乡村干部和农民代表，做到情况公开、透明。2004年，全市新型农村合作医疗基金总体运行正常，在提取风险金370万元后，帐面余款为147.35722万元。为了提高农民受益面，该市还进行了二次补偿。泰兴市全年补偿给住院参合农民总额为1898.5922万元，对每位参合农民还建立了健康档案，普遍进行了一次免费体检。这次调查的5个乡镇2004年参合农民为11.9865万人，平均参合率为68%，共报销2868人次，报销总额达267.251万元，其中补偿额最高的达2万元。大生镇新星村解放9组59岁的赵生灯因患胃癌在市人民医院住院手术，共花去9891.18元，首次报销了1166元，二次补偿又得到了1257元。通过开展新型农村合作医疗工作，重点解决了泰兴市部分农民“因病致贫、因病返贫”的问题。
二、新型农村合作医疗工作中存在的主要问题和不足
去年以来，泰兴市新型农村合作医疗工作虽然取得了一定的成绩，但由于这项工作开展的时间不长，还存在着一些不容忽视和亟待解决的问题：
1、参保范围不够宽。从调查五个乡镇的情况看，乡村干部普遍反映，省下达的各县市（区）医保覆盖率不低于80%的目标任务定得偏高，很难完成。主要原因是：一是农业人口数界定不清。由于学生入学、许多农民迁居城市集镇和人户分离等原因，农业人口数变化很大，但省市还是依照以前的数据来确定。二是农村学生、外出打工人员普遍没有参加农村医保。许多村组干部反映，由于学校为学生办理了商业保险，家长们就不再愿意让学生参加农村医保。另外，全市还有许多外出打工人员常年在外，他们很少参保。三是农村弱势群体无力参保。由于生活困难，经济无着落，许多农村特困户想参保但又交不起钱。据了解，根思乡现有农业人口4.674万人，其中有近5000名学生参加商业保险，没有参加新型农村合作医疗;该乡8000多名外出打工人员中绝大多数人没有参保;另有96名孤儿和经济困难的单亲家庭没有参保，这些没有参加新型农村合作医疗的就达1.3万多人,占了全乡农业人口总数的28%，显然达不到省规定的目标任务。此外，由于基层卫生院医疗设施、医疗水平、服务态度不尽如人意，加之报销比例偏低，看病住院成本远远高于老百姓的报销期望值，造成了部分农民对新型农村合作医疗失去了信任，而不愿参保。2005年古溪镇参保人数比2004年参保人数少了1200人，同比下降了5.2%。
2、干部垫资较多。为了达到80%的目标,争取到省配套资金，有的乡镇将任务摊派给企业代交；有的乡镇向村组干部搞任务包干；有的乡镇要求乡镇卫生院和乡村医生代收代交。从调查五个乡镇的情况看：该市的缴费工作，从动员部署到结束，只花了一个多月，时间较短。尽管最后任务得到了完成，但是存在的隐患较大，乡镇对不能完成指标的部分普遍采取了由企业、乡镇卫生院和村组干部垫资上缴的做法。过船卫生院2004年和2005年共垫资2.4万元，大生、古溪、珊瑚、根思的四个乡镇的人大主席反映，这些乡镇的村组干部垫资总额近14万元。为了保证按时完成任务，一些经济条件比较好的乡镇，是由企业、卫生院垫付，其后基本都能够收回；而一些经济条件比较差的乡镇，是由村组干部个人垫资，尽管后来也收回一部分，但还留下不少“尾巴”。根思乡蔡港村的村干部个人垫了4500元，至今未收回。珊瑚镇珊瑚村村委会主任肖林峰反映，他们那儿的每个村组干部都垫了钱，该村会计肖亚峰说，自己负责征收4个生产小组的任务，共有农业人口600人，需完成490人的目标，当时只收了一半，自己垫了3000多元，后来春节前他又逐户上门做工作，收回了一部分，至今还有700元无着落。
3、保障水平偏弱。泰兴市新型农村合作医疗基金是由省、市政府资助和农民个人缴费三部分组成，达到每年人均35元的标准。由于基金总量有限，加之担心出险，因而该市在制定政策和实际操作过程中都从严控制，这就不可避免地出现一些问题：一是可供选择的医保用药范围偏小。根据省卫生厅2003年25号文件规定，基本用药目录只有282种，尽管后来该市又放宽了15%，还是不能适应农民医疗需求；二是补偿面偏窄。2004年全市68.1506万人参保，只有1.5811万名住院参合农民得到补偿，仅占2.41%。这次调查的5个乡镇有119865人参加，只报销了2868人次，仅占2.39%；三是报销比例偏低。全市发放的补偿额只占住院参合农民发生总医疗费用的28%，5个乡镇的补偿额只占住院参合农民发生总医疗费用的27.8%，没有真正达到国家规定的“广覆盖”的要求，挫伤了老百姓参保的积极性。
4、医疗服务管理比较滞后。一是报销手续比较繁，资金周转时间长，办事效率低。农民医保卡是由市统一填写，由于工作量大，2004年度的医保卡发到农民手中比较迟，少数乡镇因垫付资金难以落实到人头，致使2005年的农民医保卡到调查时还没有发到农民手中，工作的严重滞后造成了老百姓的不信任。另外，《办法》第33条规定应该在5个工作日内老百姓可以拿到报销费用。但由于补偿资金要经乡镇财政所转拨给乡镇合管办，个别地区补偿资金运转脱节，造成补偿金不能及时补偿到农民手中，部分群众有意见。二是转诊矛盾多。《办法》第31条规定该市实行定点医疗和逐级转诊制度。由于受利益驱动，乡镇卫生院在转院问题上把关比较严，一般不批准转院。根思乡湖头村参保农民陈少文其妻子2003年患直肠癌去世，2004年他的32岁的儿子也患了直肠癌，他到根思卫生院要求到市人民医院手术。根思卫生院负责人不同意，建议请医生来会诊手术。陈老汉坚持到人民医院给儿子动了手术，最后是在村干部出面疏通的情况下根思卫生院才肯报销。另外，一些村组由于区位因素，参保农民大都选择了就近医疗，像根思、大生、过船的部分农民直接选择到市人民医院就诊。去年底，过船镇64名参保农民由于转诊问题得不到报销，农民在春节前夕封住了镇卫生院大门，镇卫生院被迫给予了报销，造成了工作上的被动和群众的误解。三是市乡合管办工作人员偏少，经费不足。市合管办只有4名专职工作人员，各乡镇只有1名兼职合管办工作人员，而全市有70多万名参合农民，市财政仅拨了少部分宣传和工作费用，不能适应日常工作需要。
三、全面推进新型农村合作医疗的几点建议
为了进一步推进新型农村合作医疗工作，泰兴市人大常委会社会事业工作委员会提出了如下建议：
1、进一步加大宣传发动力度。农民有健康，才能奔小康。建立新型农村合作医疗制度，是党和政府着眼于实现全面建设小康社会目标，统筹城乡和经济社会的协调发展，为切实解决“三农”问题，提高农民健康水平而采取的重大举措。要使这一好事真正受到大多数农民的拥护，提高参合率，各级政府要切实做好宣传教育和引导工作。要充分利用各种宣传工具，大力宣传实施新型农村合作医疗制度的目的和意义，引导广大农民确立互助共济的观念，让农民真正认识到建立新型农村医疗制度的优越性，自愿地参加合作医疗，自觉地履行缴费义务。要通过参加新型农村合作医疗的受益群众进行现身说法，宣讲参加合作医疗的好处，消除农民的疑虑和担心。在动员和组织农民自愿缴费过程中，市乡镇政府要正确贯彻执行中央和省委、省政府制定的方针、政策，规范运作，坚决反对为了保证参合率，强迫农民参加新型农村合作医疗的行为，真正使这项民心工程顺民意、得民心，把这件好事办实、实事办好。
2、进一步加强新型农村合作医疗工作的领导力度。各级政府要把建立新型农村合作医疗制度作为一项义不容辞的职责，摆上重要的议事日程，加强组织领导，认真部署实施。要定期研究解决新型农村合作医疗工作中出现的突出问题和矛盾，进一步修改完善《泰兴市新型农村合作医疗管理办法》，使《办法》更加科学、合理，符合泰兴的实际。针对一些卫生院、企业和村组干部垫资的问题，市政府要进行一次深入的调查摸底，并拿出切实可行的整改措施，以减少基层干部负担，降低医保风险。要针对农村医保工作量大、任务繁重的实际情况，增加人员编制，给足日常工作经费，并列入财政预算，解决有钱办事的问题，确保新型农村合作医疗工作的正常开展。要组织协调有关部门，共同办好新型农村合作医疗这件大事。卫生部门要做好新型农村合作医疗工作的统筹协调和检查监督工作；积极探索市、乡镇网络直报工作，尽快建立农民健康档案的微机化管理；要提升医务人员的素质，提高医疗和服务质量。物价部门要采取切实措施降低药品价格，使农民通过合作医疗看得起病，吃得起药。药品监督部门要加强对药品流通渠道的监管，特别要重视面广量大的村、厂、校卫生室的监督管理，督促清理过期药品，杜绝使用伪劣药品，真正让基层群众吃上安全有效的“放心药”。民政部门要尽快建立市特困人群的医疗救助办法，努力与新型合作医疗做好衔接。农业、统计、公安等部门要共同配合及时做好全市农业人口数的统计汇总，为保证一定参合率夯实基础。教育部门要在学生参加商业保险前做好参加新型农村合作医疗的教育和动员工作，确保参合率。
3、进一步筹集好、管理好、使用好医保基金。要按照建立公共财政的要求，调整支出结构，及时足额落实补助资金，要根据市级财力状况，逐年度适当增加市级扶持基金，力争将来达到人均60-80元的水平。要尽快建立大病救助基金，切实帮助农村弱势群体，严格执行省委省政府2003年24号文件第13条规定：从2003年起，从留成的社会福利彩票公益金中提取15%用于农村贫困家庭医疗救助，医疗救助形式可以是资助其参加当地新型农村合作医疗，也可以对救助对象患大病给予医疗费用补助。要加强基金的使用管理，及时将经费划拨到经办机构和乡镇合管办，市合管办要按照公开、公平、公正的原则，管好用好合作医疗基金，做到专户储存，专款专用，不得挪作他用。要定期向社会公示基金的收支、使用情况，各乡镇要在乡镇所在地及下辖的行政村采取定期张榜公布的形式，公布农民参加合作医疗的情况，资金的收支、使用情况，公示参加合作医疗农民医疗费报销情况。审计部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，确保基金安全，让农民明白、放心。
4、进一步扩大农民受益面。新型农村合作医疗突出以大病统筹为主，把解决大额医药费用、缓解因病致贫作为基本点，使保障水平明显提高。市政府要着力研究如何从政策出台、制度创新和用药环节等最大限度地方便农民，让农民得到更多的实惠。要降低医保报销封顶线，适度放宽补助项目，提高报销比例，放宽医保用药范围，通过公示医保用药目录，严格控制目录外用药，切实保障农民用药知情权和选择权。市合管办要坚持“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则，根据去年的全市现状，科学合理地测算好补助比例，真正让农民得到实惠，不能因为支付比例偏低使基金结余过多。要建立医疗机构自由选择机制。从根本上解决转诊带来的矛盾，应该象社会医保那样只需确定定点医疗机构，通过比谁的医疗水平高，服务态度好，药品价格低，农民自由选择就诊，从而激励卫生医疗单位在竞争中发展，搞好服务，方便群众就诊就医，扩大受益面,调动大多数农民参保的积极性。要完善费用拨付机制。建议市政府探索更为简便的报帐方式，每月初预先拔一部分资金给乡镇卫生院，并依照国办发[2004]3号文件第12条的规定，农民在乡镇卫生院等定点医疗机构就诊时，可由定点医疗机构初审并直接核减有关规定费用，然后由定点医疗机构定期到市合管办报销，从而真正做到即治即报，方便农民。要建立完善门诊报销机制。针对全市农民反响较强烈的门诊看病不报销、群众慢性病较多的现象情况，建议可以学习外地县市的经验，建立门诊报销制度，对慢性病的医疗费用在达到一定数量时可以按一定比例报销，从而让大多数农民受益。此外，还要完善风险金使用机制。针对风险金逐年增加、数额较大的实际状况，要合理确定好风险金的最高额度，对其余资金力争全都补助给参合农民，从而提高补助标准，让农民得到实惠。
（作者单位：泰兴市人大常委会）